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重抓病歷規范管理 促進中醫診療標準化 山東盛凱源藥業有限公司分享

山東盛凱源藥業有限公司2025/1/14 5:19:42

8月31日訊　病歷質量管理是醫院科學管理的重要內容，對加強內涵建設，提高醫療質量，促進中醫、中西醫結合醫療標準化、規范化建設，提高科學管理水平有著重要的作用。     中醫醫院基本都經過了等級評審，在提高病歷書寫質量方面大都有一套較為科學完整的管理措施和考核體系，對運行病歷及歸檔病歷嚴密監控，使住院病歷書寫質量大為提高，特別是在形式、項目的完整、內容規范方面效果**。     但在反映醫師診療水平的內容方面欠缺不少，且中醫特色不強。究其原因，筆者認為主要是病歷書寫缺乏個性特點，病歷大多中規中矩，記錄平淡，同一書寫者病歷雷同，甚至同一科室病歷也相當類似。按照中醫病歷書寫規范審查，一般都沒有大的毛病，可就是讓人感覺乏味，真正反映書寫水平和診療水平的東西不多。     規范固然有其好處，統一整齊，易于評價，這無可厚非；但在某些中醫醫院實施病歷質量管理中卻出現了問題。     在規范的嚴格要求下，當病歷質量提高到一定程度后便停滯不前了。許多專科經常接觸的病種就那么幾種，反復書寫類似病例枯燥單一。特別是中醫辨證辨病依據，中西醫鑒別診斷，不同患者的病歷幾乎沒有什么變化和新意，久而久之，診斷水平、思維方式被禁錮，低層次重復，治療方案缺乏多樣性、獨特性和創新，醫師的個性特點得不到體現，阻礙了診療水平和病歷書寫質量的提高。     又如婦產科中的順產，骨傷科的骨折，微創治療膽石癥，眼科的白內障等，接診時套用中醫病歷書寫規范，辨證、鑒別診斷寫了很多，但辨證了半天，*終還是手術治療，中醫中藥絲毫未用，致使病歷與臨床實際脫節，缺乏邏輯性。所以筆者建議在遵從規范的前提下，應大力提倡在病歷書寫中體現實際與個人特色，審評也可靈活對待，部分專科病歷可精簡不必要的內容，突出重點，突出特色。一則可使分析與治療一致，二則可使醫師從冗長的病歷書寫中節省出精力和時間用于臨床治療。     另外，病歷中可根據需要加入體現醫者特長的內容，如中醫適宜技術、單方驗方、民間療法、特色手法、針灸推拿按摩、疾病的*新進展、先進技術、參考文獻、獨到見解等，促使醫務人員接受新生事物。這樣才能讓病歷內容更加充實、有價值，真正體現醫療水平，成為臨床醫教研工作的有力保障。（本文由中醫藥網整理或引用，內容僅供參考，轉載請注明出處，謝謝合作。）