癌癥靶向治療藥物選擇讓患者獲益
2010/8/17  閱讀數：

    近日，記者撥通了北京肝癌患者于老先生的電話。85歲的于老先生患肝癌1年4個月，去年4月在中國醫學科學院腫瘤醫院確診時，已是晚期，失去了手術機會，醫生建議使用靶向藥物治療。當時恰好有一個中華慈善總會和拜耳醫藥公司合作的索拉非尼患者援助計劃，經專家評估入組的病人每人只需支付3個月的用藥費用（15萬元），就可以終身免費服藥。于老先生成為受益者之一。




　　于老先生的兒子告訴記者，確診時醫生告知老先生只能活3個月。結果，他接受治療后3個月復查時，肝臟腫瘤居然縮小了，肝癌常見的腹水、浮腫等癥狀也沒有出現。至今老先生狀況良好，能外出散步。




　　截至目前，已有2600余名晚期肝臟腫瘤患者得到了這個項目的援助。




　　這些患者是幸運的，然而還有更多患者拿不出15萬元的費用。他們又該如何面對肝癌治療？我國每年有34.6萬肝癌新發患者，且大部分患者確診時已達中晚期，相比之下，企業和慈善機構的援助不過是杯水車薪。




　　希望：靶向藥物治療使更多中晚期腫瘤患者獲益




　　手術、介入、放療、化療、中醫藥……醫學科學家和惡性腫瘤的抗爭持續了近百年。來自美國國家經濟局的報告稱，1988年至2000年間，癌癥患者的生存時間增加了3.9年，其中80%的生存獲益于治療方法的更新和改進。特別是隨著分子靶向治療藥物在臨床上越來越多地使用，它與傳統放化療藥物一起成為臨床醫生的左膀右臂，為眾多中晚期腫瘤患者帶來了生的希望。




　　所謂腫瘤分子靶向治療，是利用腫瘤細胞與正常細胞之間分子細胞生物學上的差異，采用封閉受體、抑制血管生成、阻斷信號傳導通路等方法作用于腫瘤細胞特定的靶點，特異性地抑制腫瘤細胞的生長，促使腫瘤細胞凋亡。通俗地說，就是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點，來設計相應的治療藥物。藥物進入體內后，會特異地選擇致癌位點，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞。大量臨床研究資料表明，將分子靶向治療與常規治療（化療、放療等）合用，效果更好。




　　靶向藥物大幅度提高了腫瘤治療水平，而且更為個體化，成為新世紀腫瘤學重要發展方向。以腎癌為例，由于多數腎癌確診時已達晚期，喪失了最佳手術時機，而腎癌對放療和化療不敏感，所以晚期腎癌的治療一直徘徊不前，直至分子靶向藥物的出現才有了突破。研究表明，使用分子靶向藥物能使晚期腎癌患者無進展生存期延長一倍。




　　再比如被稱為“癌中之王”的肝癌，長期缺少可顯著延長患者生存期的系統治療藥物，這種狀況在靶向治療藥物索拉非尼問世后大為改觀。據專家介紹，索拉非尼是目前全球唯一的肝癌全身用藥。它是一種多靶點的強抑制劑，除抑制腫瘤生長外，還可通過抑制腫瘤血管生成，直接和間接控制腫瘤生長。在亞太地區進行的Ⅲ期臨床研究中，與安慰劑相比，索拉非尼使亞太地區晚期肝細胞或原發肝癌患者的總生存期延長47.3%。索拉非尼還使得這些患者的疾病進展時間延長了74%。




　　中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科副主任李槐教授，自1996年以來專門從事腫瘤的介入治療工作。她對記者說，我國是肝癌大國，在全球每年新診斷的62.6萬名肝癌患者中，中國占一半以上，約34.6萬例。肝細胞癌是最常見的肝癌類型，成人原發性肝癌中約有90%屬于肝細胞癌。和其他癌癥一樣，患者的診斷時間越早，預后效果越好。但是，70%～80%的肝癌患者診斷時已是中晚期。手術（切除或肝移植）是目前肝癌治療中療效最好的方法，但只有20%的肝癌患者可以在早期階段得到診斷，符合手術切除的條件。




　　李槐說：“目前經肝動脈化療栓塞術是無法手術切除肝細胞癌患者最常用的主要治療方法，但由于轉移和復發，其遠期療效不理想，3年生存率不足30%。因此，我們不斷地嘗試將介入治療與其他療法相結合來治療肝癌患者。介入治療后的腫瘤復發和轉移跟腫瘤的新血管生成是密切相關的。如果能找到一種抑制腫瘤新生血管生成的治療方法與我們現有的介入治療相結合，可能會使療效得以改善。于是我們想到了針對腫瘤新生血管的靶向治療藥物索拉非尼。通過臨床應用，取得了比較好的效果。”




　　他們的科研項目“靶向治療藥物索拉非尼與經肝動脈化療栓塞術”，入組患者40多人，從項目開展以來的進展看，一年生存率可達68%，大大高于晚期肝癌患者生存期平均3～6個月的水平，78.6%的患者提高了生存質量。 




　　黑龍江省的劉先生2009年7月在北京一家大醫院確診為肝癌中期，考慮到患者年齡已過8旬，手術風險較大，最后被轉到中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科介入治療病房，接受了經肝動脈化療栓塞術與口服靶向藥物索拉非尼的聯合治療。劉先生從去年8月19日開始服用索拉非尼，到去年12月復診，腫瘤為1.6厘米×0.8厘米，縮小了1/3；到今年4月復診時腫瘤又縮小到0.8厘米×0.6厘米。7月7日復診，各項指標基本接近正常，患者生活可以自理，精神狀態良好。




　　尷尬：高昂的費用對醫患雙方均是兩難選擇




　　然而，分子靶向治療在給難治性腫瘤的臨床治療帶來顯著改善的同時，卻面臨著現實中的尷尬：在中國，大多數分子靶向藥物都還徘徊在醫保的范疇之外，對醫患雙方來說是一個兩難的選擇。




　　其一，分子靶向藥物價格昂貴，一些治療非小細胞肺癌的藥物，每月的費用需要1.6萬元~2萬元，而治療肝癌的藥物每月費用更高達四五萬元。在中國，腫瘤患者使用靶向藥物每療程的費用從10萬元~15萬元不等，完成單例治療則需要10萬元~50萬元，價格普遍較高。




　　其二，不能堅持治療，使分子靶向藥物的治療價值大打折扣。許多患者因承擔不起昂貴的治療費用而導致前功盡棄。




　　李槐強調，我們必須正視這樣一個現實：我國是乙肝大國，而絕大部分肝癌患者合并病毒性肝炎、肝硬化和肝功能不全等疾病。比如，乙肝病毒感染增加肝癌發病風險100倍，80%的肝癌伴隨肝硬化。全球55%的肝癌患者在中國，每年因肝癌死亡的人數僅次于肺癌。肝癌與乳腺癌、大腸癌等不同之處在于，乳腺癌、大腸癌生存期較長，而肝癌進展迅速，晚期患者一年生存率不超過30%，平均生存時間為3個月~6個月。對于肝癌患者來說，延長其生存期哪怕僅僅是一兩年，無論對患者、對家庭，還是對醫學科研，都有更為重要的意義。




　　思辨：該如何評價靶向藥物的性價比




　　面對如此高昂的治療費用，我們應該如何評價靶向藥物的性價比呢？




　　腫瘤專家的一致看法是：靶向治療的療效評價不同于傳統治療。




　　首先是腫瘤治療觀念的改變。世界衛生組織已經將腫瘤定義為一種慢性疾病，晚期腫瘤的治療觀念從“根治腫瘤”轉變為“帶瘤生存”。




　　其次是抗腫瘤藥物評價標準的改變。美國食品藥品管理局（FDA）對抗腫瘤藥物的審批，由僅依據緩解率轉而強調生存指標。1990年至2002年間，美國FDA批準的57種抗腫瘤新藥中僅有18種以生存期改善作為主要評價指標。而2002年以后，FDA以生存期改善，作為抗腫瘤藥物唯一的評價標準。




　　第三是靶向藥物評價的風險比得到普遍認同。風險比越小，患者獲益越大。以風險比來衡量臨床研究中治療方案的獲益程度，可以排除入組人群、研究地域及方法的影響，對不同腫瘤、不同研究、不同治療方案進行直接比較，更加客觀地評價治療的獲益程度和藥物的性價比。如某種治療方案使乳腺癌患者中位生存期平均延長4.8個月，風險比為0.8；而另一種治療方案使結直腸癌患者中位生存期平均延長4.7個月，風險比為0.66。從生存期看，二者基本相同，但前者中位生存期和過去的治療方案相比，只延長了25%，后者卻達到51.5%。顯然，后者病人獲益超過前者，二者的風險比就反映了這一差距。對分子靶向藥物來說，風險比是評估藥物性價比和臨床獲益程度的一個比較客觀的指標。這在肝癌等難治性腫瘤的治療中，更為重要。




　　有位專家打了個形象的比喻，簡單比較不同腫瘤患者的生存期來評估治療方法的性價比是不科學的，猶如通過速度來評價一輛行駛在胡同里的跑車和一輛行駛在高速公路上的卡車。你能據此說跑車沒有卡車跑得快嗎？




　　呼吁：醫療保障和社會救助體系要與時俱進




　　在記者寫作這篇報道的過程中，欣聞“腫瘤病人的放化療納入北京醫保報銷，9月1日開始實施”。這對眾多腫瘤患者來說，真是一個好消息。




　　記者在采訪腫瘤醫生，以及北京、河北、杭州、黑龍江的多位腫瘤患者及其親屬后深刻體會到，腫瘤的治療并非單純的醫學問題，它同時也是一個經濟和社會問題。接受采訪的醫患雙方都表示，生命的價值遠遠超過金錢所能衡量的范疇。對于無法根治的中晚期癌癥，如果能夠盡可能地延長患者的生存期，尤其是維持其良好的生活質量，即使用藥后僅僅延長幾個月的生命，患者及家屬也會傾盡全力。




　　來自河北省邯鄲市、今年46歲的劉先生對記者說，他2003年患肝癌后做了手術，4年后復發，2008年7月開始服用索拉非尼，至今狀況良好。“藥效確實好，但就是太貴了！”如果國家能夠負擔一部分治療費用，腫瘤患者“有質量、有尊嚴地活著”才有可能成為現實。




　　北京肝癌患者于老先生的兒子對記者說：“我父親是老干部，家里生活條件尚可。但每月5萬元的治療費用，絕對負擔不起。幸好加入了索拉非尼援助項目。”黑龍江肝癌患者劉先生的妻子坦言，如果沒有加入援助項目，會選擇放棄治療。即使是這3個月15萬元的費用，也是親戚朋友給湊出來的！




　　北京的關先生是記者采訪的肝癌患者中治療效果最好，但也是“最不合作”的。他說：“我是自費的，辛苦一輩子掙的錢，全扔在醫院了。將來還要花多少，是個無底洞。聽說這個在國外醫保能報，希望我們也能報。”




　　記者就此問題采訪了相關專家。據介紹，索拉非尼在美國、澳大利亞、德國、日本、韓國等30多個國家是醫保覆蓋的。




　　醫患雙方一方面呼吁國家將此藥列入醫保報銷項目，即使不能全報，也希望能夠報銷一部分，這樣會使至少一半以上的患者能夠接受和承擔治療費用；另一方面也呼吁相關藥品生產企業盡快把藥價降下來。此外，建立癌癥救助基金，吸納更多的捐助資金，擴大患者受益面，也是醫患雙方的共同建議。




　　在醫學不斷取得進展的同時，我們的醫療保障體系和社會救助體系同樣需要與時俱進。更為重要的是對難治性疾病的積極治療和救助體現了我們對生命的尊重和愛心，也是我們建設社會主義和諧社會所不可或缺的。




　　我們期待著社會各界能夠給予癌癥患者，尤其是像肝癌、腎癌這類難治性疾病患者更多的關注和支持。  




　　如何更好地實現靶向藥物在腫瘤患者中的可及性，最大化地發揮其治療價值，讓更多患者受益，還需政府、制藥企業及醫療界共同深思。




 





 

編輯：恒業