醫(yī)保局發(fā)布第十一批國家集采藥品支付新規(guī)
2026/5/7   來源：上海市醫(yī)保局  閱讀數(shù)：

近日，上海市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》，自5月1日起對(duì)第十一批國家組織集采中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施新規(guī)。

高價(jià)藥患者自付增加

《通知》提出，根據(jù)藥品類別，原則上按通用名（含劑型）確定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（限適應(yīng)癥報(bào)量的5個(gè)藥品除外）。本市參保人員使用價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，參保人員和醫(yī)保基金以實(shí)際銷售價(jià)格為基礎(chǔ)，按政策規(guī)定分擔(dān)。使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由參保人員和醫(yī)保基金按政策規(guī)定分擔(dān)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由參保人員個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)，并納入分類自負(fù)范圍。

針對(duì)奧拉帕利口服常釋劑型、達(dá)格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達(dá)尼布口服常釋劑型，《通知》明確，本市參保人員使用其價(jià)格高于中選價(jià)格的同通用名非中選藥品（以下簡(jiǎn)稱“價(jià)高藥”）的，適當(dāng)提高個(gè)人自負(fù)比例。其中，基本藥物和醫(yī)保甲類支付的藥品，個(gè)人自負(fù)比例提高20%，其他藥品提高30%。

鼓勵(lì)“公允定價(jià)”

《通知》鼓勵(lì)非中選企業(yè)參照同類藥品制定公允合理的價(jià)格，保障人民群眾獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的藥品。

同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購并使用價(jià)格不高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，不因使用此類藥品而核減相關(guān)病組的DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)。

基層醫(yī)療迎重大利好

《通知》指出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在優(yōu)先配備中選藥品的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際臨床需求配備非中選藥品。對(duì)于按中選藥品約定采購量考核的品種，醫(yī)保部門對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購非中選藥品比例不作要求。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用乙類藥品參甲支付（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用全額納入支付范圍，患者不執(zhí)行分類自負(fù)），保障患者用藥可及性，引導(dǎo)常見病、慢性病患者下沉社區(qū)就診與開藥，進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療。

此外，《通知》要求，醫(yī)保部門將重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品的價(jià)格、供應(yīng)、使用以及患者待遇、基金運(yùn)行等情況。加強(qiáng)醫(yī)院外配處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。將醫(yī)院“一刀切”地不采購非中選藥品的情況與高價(jià)非中選藥品外配用量進(jìn)行動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)分析，視情況采取警示、約談舉措，切實(shí)保障患者合理用藥需求。市、區(qū)醫(yī)保部門要完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，確保醫(yī)保基金合理使用。

編輯：Rae