事關藥占比，高價臨床藥迎重大利好！
2023/1/16   來源：趣學術、醫藥健康地方臺  閱讀數：

醫保大排查開始落地了，藥占比、次均費用限制將全面弱化，創新藥和高價臨床必需藥迎來利好。

近日，石家莊市醫保局公布了舉報電話，如果發現醫保不合理限制，可以撥打該電話進行舉報。

一個月前，國家醫保局印發了《國家醫療保障局關于全面排查并取消醫保不合理限制的通知》（醫保函〔2022〕254號）的通知，河北于雙十二發文落地該文件。

國家醫保局文件要求，重點排查醫保在協議管理、預算管理、審核結算、考核評價、基金監管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或間接導致醫療機構在為參保人員提供醫療服務過程中，產生不方便甚至損害參保人員利益的行為。

國家醫保局還列出了5項具體清單，要求各地醫保局對照這5項自查是否存在問題，這五項自查清單為：

（一）是否存在醫保對定點醫療機構年度總額預算/總額控制不科學不規范且缺乏合理調整機制的問題，導致定點醫療機構因醫保年度支付限額推諉病人，尤其是年底前以額度不足或用完為由推諉病人。

（二）是否存在醫保對參保患者住院天數作出具體限制的問題，導致醫療機構不得不中途要求患者出院，或分解住院等。

（三）是否存在醫保對參保患者用藥規定具體天數或金額上限的問題，導致醫療機構不能根據病情需要為慢性病患者開出長期處方等。

（四）是否存在醫保對住院、門診次均費用、藥占比等進行具體限制的問題，導致醫療機構不用臨床價值高、患者急需的藥品等。

（五）是否存在醫保管理的其他問題，導致醫療機構限制群眾看病、住院、取藥等。

在重點排查的5項內容中，特別值得關注的是，這一排查政策落地后，藥占比、住院、門診次均費用占比的限制或將大大減少，臨床價值高、患者急需的藥品迎來是市場曙光，而如果取消對醫保參保患者用藥天數的限制，慢性用藥也迎來積極利好。

根據河北省醫保局文件，各市醫保局要盡快上交問題清單，同時要求要全面整改，嚴格對照問題清單，逐一整改落實。本級能立即整改的，立行立改;不能立即整改的，明確時間表、路線圖，制定整改措施，形成整改臺賬，所有問題最晚于2023年1 月20日前整改完成。

此外，河北省醫保局進一步要求，對因合理收治參保患者導致年底總額預算指標不足的定點醫療機構，應結合實際情況采取追加預算、預付部分資金等多種方式及時予以適當調整。要加強醫療行為監管，重點查處定點醫療機構以年度醫保基金總額預算指標為由、屬于急診范圍的疾病或癥狀但以不具備能力或條件為由、有床位但以無床位為由等拒不收治參保患者行為,確保定點醫療機構為參保患者提供適宜醫療服務，給予合理診治。

除了河北省外，福建省醫保局于2022年12月15日下發通知，要求各統籌區要針對以上問題和要求立即開展自查自糾，于2022年12月底前完成排查工作，然后形成問題清單，認真研究，逐一落實整改措施。

福建、河北等省依據的是國家醫保局制定的時間表。國家醫保局文件顯示，統籌地區醫保部門完成排查工作的時間期限為2022年12月底。排查工作完成后，各省要以省為單位形成書面報告，重點報告本省各統籌地區存在的上述問題以及整改情況并填寫問題清單，于2023年1月31日前報國家醫保局指定郵箱。

而這還不夠。文件還表示，國家醫保局將加強工作督導調度交流，采取委托第三方調查、開展媒體監測、接受舉報投訴等渠道，了解各地排查整改情況，2023年2月底對本輪排查整改工作進行總結。對工作細致、成效突出的地區予以表揚肯定，對工作不認真、不細致、走過場的地區進行通報批評。

很顯然，對于消除醫保不合理限制這事，國家醫保局絕對不是走過場，很多因為醫保限制而在醫院使用受限的藥品，將迎來市場利好。




編輯：Rae