國家醫保局重磅政策推開 影響所有藥企！
2021/12/20   來源：新浪  閱讀數：

從71+30個試點城市到18+12+2個示范點城市，以DRG/DIP為主的醫保支付方式改革距離在全國范圍內全部推開，迎來一個重要節點。以預付制為核心的即將撬動公立醫院用藥行為、用藥結構的支付改革進入落地倒計時……

 



 

01/國家醫保局發布DRG/DIP付費示范點城市

12月17日，國家醫保局辦公室發布《關于印發DRG/DIP付費示范點名單的通知》指出，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式是落實黨中央、國務院決策部署，完善醫療保障制度改革的重要任務。

本次印發DRG/DIP付費示范點名單并指導后續扎實做好示范點建設工作，是推進醫保支付方式改革向縱深發展的重要步驟，這些試點城市有望在提升醫保治理現代化水平上發揮示范引領作用。

據賽柏藍梳理，納入DRG/DIP付費示范點名單的城市有DRG示范點18個，DIP示范點12個，綜合（DRG/DIP）示范點2個。

醫保辦函〔2021〕15號文件要求，示范城市要不斷推進支付方式改革發展，要提前謀劃，統籌安排，聚焦重點難點問題率先突破，著力在實現DRG/DIP付費醫院、病種全覆蓋，著力在落實國家有關標準規范和工作機制，著力在提高專業能力和信息化水平，著力在促進DRG/DIP改革在醫療機構順利落地方面率先取得明顯進展。

同步完善總額預算管理、協議管理、付費審核、月度預結算和年度清算等相關工作制度。

02/2021年底DRG/DIP實現實際付費

從試點城市到示范城市的背后是2021年這個重點的時間節點——2021年是DRG和DIP兩項醫保支付方式改革試點工作的收官之年，也是試點經驗總結推廣的關鍵之年。

按照醫保支付制度改革的統一部署，將在2021年底前實現DRG付費國家試點和DIP付費試點實際付費。

在充分總結試點經驗的基礎上，下一步是DRG/DIP改革在全國范圍內的復制、推廣。

在DRG/DIP即將推開之際，仍然有必要厘清DRG/DIP的相關概念。

此前，國家醫保局分別于2019年和2020年啟動了按DRG付費和按DIP付費的試點工作，并形成了相應的試點工作方案、技術規范、試點城市名單、技術指導組等組織實施機制。

DRG即按疾病診斷相關分組付費（CHS-DRG，簡稱DRG），DIP即按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，簡稱DIP)。

據賽柏藍查詢，根據國家醫保局2019年10月24日發布的《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG) 分組與付費技術規范》的規定：

疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups，DRG)是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具。DRG實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、 治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

另外，根據2020年11月20日，國家醫保局發布的《國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規范》的定義：

病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)是利用大數據優勢所建立的完整管理體系，發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，在一定區域范圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規范，可應用于醫保支付、基金監管、醫院管理等領域。

在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點值。醫保部門基于病種分值和分值點值形成支付標準，對醫療機構每一病例實現標準化支付，不再以醫療服務項目費用支付。

值得注意的是，根據今年9月29日，國務院辦公廳印發的《“十四五”全民醫療保障規劃的通知》，到2025年，實行按疾病診斷相關分組付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例要達到70%。

03/DRG/DIP均倒逼醫院加強成本控制

進一步來看，DRG/DIP的不同點有：

DRG能激勵醫院在保證醫療質量的同時降低醫療成本，縮短患者住院時間；DIP能客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規范；DRG試點自2019年5月開始，覆蓋30個城市；DIP試點自2020年11月開始，覆蓋71個城市；根據試點要求，每地至少有3家以上醫院實行DRG支付，而DIP則是對轄區內醫療機構全覆蓋...

但是殊途同歸的是，DRG和DIP均是改醫保支付方式從后付制為預付制；致力于提高醫保資金的使用效益，節約醫保資金、優化醫療資源配置和醫院服務質量等；均是將疾病分組，并盡量根據診斷、治療，將支付標準化，以減少不同醫院/醫生因為不同的診療行為產生的費用差異。

DRG和DIP一改以往的按項目付費（根據診療過程中用到的所有藥品、醫療服務項目、醫用耗材，用了多少結算多少，一度催生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為），將藥品檢查等費用由利潤中心轉變為醫院的成本中心，能夠規范醫療行為、有效控制醫療費用不合理增長。

04/2025年，DRG/DIP將全部推開

11月26日，在DRG和DIP試點啟動實際付費前后，國家醫保局出臺《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確，DRG/DIP支付方式改革將實現“從統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金”四個方面的全面覆蓋，從局部走向全面、從部分走到全體。

其中，省級醫保部門是三年行動計劃的責任主體，要按三年行動計劃要求，制定本省（自治區、直轄市）推進DRG/DIP支付方式改革具體行動計劃，明確目標任務、進度安排、質量要求，于12月31日前報國家醫保局。

從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

具體的進度安排如下：

1.抓統籌地區全面覆蓋。在2019-2021年試點基礎上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省（自治區、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%、30%、30%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。鼓勵以省（自治區、直轄市）為單位提前完成統籌地區全覆蓋任務。

2.抓醫療機構全面覆蓋。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區須于兩年內完成。

3.抓病種全面覆蓋（原則上達到90%）。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆蓋，每年進度應分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動地區須于兩年內完成。鼓勵入組率達到90%以上。

4.抓醫保基金全面覆蓋（原則上達到70%）。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現DRG/DIP付費醫保基金支出占統籌區內住院醫保基金支出達到70%，每年進度應分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動地區須于兩年內完成。鼓勵超過70%的基金總額預算覆蓋率。

通知同時提出，大力推進病種分值付費等區域總額預算管理，減少直至取消具體醫療機構年度絕對總額管理方式；協同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應性、系統性。

05/公立醫院藥品使用全面變革

隨著2025年底，DRG/DIP支付方式實現醫院、病種、醫保基金全覆蓋，藥品、器械、耗材企業最主要的終端市場——全國公立醫院，將掀起一輪藥械使用行為變革。

中信證券在一份研究報告中指出，DRG/DIP通過精細化、科學化的總額控費，激發醫院的內生力量控制醫療成本，從頂層設計上部分解決過度醫療的問題，避免醫療資源浪費，未來公立醫療機構醫療費用和醫療質量“雙控制”趨勢仍將繼續。

DRG/DIP的實施促使醫生合理選擇檢查和治療方案，避免開具不必要的檢查和藥物、耗材的濫用，并且在保證醫療服務質量的同時，更傾向于使用高性價比產品來盡可能降低成本。

醫院用藥結構方面，醫保支付改革產生的具體影響預計如下:

1、“可用可不用”的輔助用藥、療效不明確的中成藥等藥品的需求量將顯著降低；2、療效顯著，具有性價比優勢的國產創新藥以及價格低廉的仿制藥將更加受到醫院歡迎；3、療效相似的藥品主要看價格競爭；4、部分復診和續方患者的藥物需求轉移至院外零售渠道，加速處方外流。

醫院和醫生在質量一致前提下，將嚴格遵循臨床路徑治療，減少非必要的檢查，減少輔助用藥，選用更具性價比的藥耗產品。

在此基礎上，醫保控費壓力進一步轉移至藥企，倒逼制藥企業提高自身實力，差異化競爭，調整營銷策略，以往的帶金銷售、回扣推動的營銷舊疾可能失靈，長期來看有利于醫藥行業良性發展。

對于受影響的藥企來說，醫院的臨床診療路徑、自家產品的療效和性價比、全新的營銷策略等都是需要提前考慮的問題。

編輯：Rae