醫保局重磅炸彈落地，行業巨變來臨！
2020/12/1  閱讀數：

11月27日，國家醫保局下發《關于貫徹執行15項醫療保障信息業務編碼標準的通知》，要求各省醫保局每月定期匯報信息編碼的進展工作，且必須在2021年3月底之前完成編碼工作。



藥脈通&趣學術CEO張瑞表示，15項編碼帶來的是醫療、醫藥信息的數據化和標準化改革，這將會將醫療、醫藥行業全面從工業化進入信息化、行業標準化時代，在這個數據化時代下，不僅全方位監管成為可能，醫療診斷、治療的標準化，醫療保障標準化和同等化都可實現。




這將為醫藥醫療帶來新業態的爆發！因為當診療實現了信息化、數據化和標準化之后，醫藥、醫療行業互聯網+才會變得有可能，才能夠獲得蓬勃發展。




今年，政策已經為此做足了充分準備！




今年4月份，國家發改委下發《關于推進“上云用數賦智”行動培育新經濟發展實施方案》，其中明確要大力發展互聯網醫療等新業態，要以國家數字經濟創新發展試驗區為載體，在衛生健康領域探索推進互聯網醫療醫保首診制和預約分診制，開展互聯網醫療的醫保結算、支付標準、藥品網售、分級診療、遠程會診、多點執業、家庭醫生、線上生態圈接診等改革試點、實踐探索和應用推廣。




7月，2020年醫改重點任務下發，其中就包括加快“互聯網+醫療健康”發展，完善國家級全民健康信息平臺，推進新一代信息技術在醫藥衛生領域的應用，促進醫藥衛生管理和服務模式的重塑。




11月，國家醫保局發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》，正式將互聯網+醫療服務納入醫保支付范圍。




同月，國家藥監局再次就《藥品網絡銷售監督管理辦法（征求意見稿）》征求意見，屢屢游走在被禁邊緣的網售處方藥有望迎來許可。




醫藥產業鏈條全被編碼化：回扣營銷沒路了




國家醫保局要求，各省醫保局主要做好下面這幾方面的工作：




1，做好本地區醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目、門診慢特病病種、按病種結算病種和日間手術病種等6項信息業務編碼與國家編碼標準數據庫的映射校驗工作，確保項項有碼；組織所轄地市做好與省級映射數據庫的編碼對應和確認工作；按照職責權限做好省地兩級相關醫保待遇政策標識，組織統籌地區醫保經辦機構與定點醫藥機構完成本地區編碼匹配工作。




2，將醫保疾病診斷和手術操作、醫保系統單位、醫保系統工作人員、定點醫療機構、醫保醫師、醫保護士、定點零售藥店、醫保藥師等8項信息業務編碼全量完整維護，及時入庫，動態調整，國家賦碼后同步更新，實現編碼標準“縱向全貫通、橫向全覆蓋”。




3，搭建醫療保障基金結算清單應用環境，確保DRG、DIP等醫保支付方式改革試點地區率先應用。四是要做好數據治理和質量控制工作，為加快建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統提供基礎支撐。




張瑞指出，國家醫保局通過對診療環節涉及的方方面面都進行了編碼管理——疾病、醫院、藥店、醫生、護士、藥師、藥品、耗材等屬于服務供給環節，醫保系統單位和醫保工作人員屬于買單環節。編碼化幾乎涉及醫藥產業終端變現涉及到的所有人、機構和醫療服務細節，




當產業最終變現環節編碼化、信息化后，即當疾病、醫院、醫生、藥品和耗材等都有特定編碼對應的情況下，某一疾病治療將和醫院、醫生、檢查、使用藥品和耗材一一對應，其中是否有不合規檢查、診斷、用藥都將一目了然。




醫保系統和醫保人員在有了編碼后，對于不合理用藥是否能夠審核出，是否會報銷，醫保費用是否被合理支付也將一目了然。為提高保障能力，當買單環節處于信息化之后，買單水平提高，對于不需要支付的產品、不予支付的動作也將空前統一。




這樣，卡位醫療服務終端的所有涉及環節的信息化后，其結果無論是醫療服務提供環節還是買單環節的貓膩都將無處藏身，醫院、醫生提供的醫療服務是否能夠被買單取決于其提供的醫療服務的合理性。




當醫保部門將所有醫藥變現的環節都數字化后，所有異常處方、基于回扣的處方都將會暴露陽光下，監管部門只需要提出監管指標，并以這些監管指標來考核其醫療行為是否合理、判斷其背后診療行為是否合規，不合理、不合規醫保部門就不買單。這意味著，未來所有沒有學術推動的處方都將不被買單，被醫院、醫生拋棄，徹底失去生存空間。




醫療服務和醫療保障標準化：臨床用藥迎來大變革




醫療服務數據信息化后，對產業鏈的上下游無疑將產生巨大的影響。




首先，信息化帶來醫療服務的標準化。




長期以來，通過推廣臨床路徑等方式，國家一直力推的是疾病診斷、治療的標準化，并且在此基礎上推進醫保按病種支付、按疾病診斷組（DRG）付費等多種形式醫保支付方式改革。但是，從推進效果來說，阻力較大，進展緩慢。




目前，按項目進行付費仍是醫保支付的主流支付模式，這種支付模式由于后期付費，無法介入診療前期，在以前15%藥品加成利益的刺激下，醫院便通過多開藥牟利。當藥品加成取消、藥占比等政策推行后，多檢查等方式成為新的盈利機制。所以，在按項目付費情況，總額預付成為醫保控費的有效路徑。




現在，醫保局強勢介入，給疾病、醫療服務、藥品和耗材都編上了編碼，那么，相對應的某一疾病編碼下，醫療服務、藥品、耗材都會有一一對應，醫療服務的標準化由此得以實現。未來，你去醫院看病，輸入相對應的癥狀，可能醫生操作界面會推出對應疾病和診療方案，疾病診斷、治療標準化流程會建立起來。




當診療標準化之后，付費便可量化了，在此基礎上，按病種、按疾病診斷等等支付方式改革都將推廣下去，付費方的買單也將有跡可循。而有了診療規范化、標準化后，社會辦醫、醫藥互聯網、互聯網醫療等也才能有發展的空間和基礎。




診療標準化對藥企來說影響巨大。一方面，臨床價值將成為衡量藥品價值的唯一性標準，是否在診療規范內將決定藥品的銷售，在固定醫保支付標準下，醫院為了利益最大化，最大程度減少可用可不用的檢查和藥品使用；另一方面，藥物經濟學評價成為藥品推進銷量最有力武器，要在醫院銷售好，必須要以藥物經濟學說服醫院。




一些輔助治療或者非指南用藥，因為被排除在疾病標準化診療方案外，可能成為患者自付部分，不在基本保障范圍內。




當然，對于藥企來說，更深遠的影響是，當醫療保障均等化、標準化意味著未來的藥品市場全國化。在所有疾病有編碼、診療規范化、信息化后，根據記錄疾病的發病率等信息，根據診療規范，其實藥品市場未來是可測算出來的，以全國的使用量進行帶量采購并非完全不可能，誰愿意提供價格誰就有可能拿下全國市場，更為頻繁的、規模更大的帶量采購也將到來。所以，對于行業來說，未來市場競爭只會更為殘酷，真正過了專利期的藥品，在過了一致性評價基礎上，就只有一家或者幾家拿下市場，市場玩家將會大大減少。而對于能夠滿足中國疾病診療需求的專利藥品來說，帶量采購節省下來的資金將會為專利藥提供充足的彈藥，而中國人口數量巨大，其市場誘惑也會非常大。




編輯：Rae