新規：98種藥物不納入DRG，不占藥占比！
2020/4/16 來源：醫藥經濟報閱讀數：

4月14日，西安市未央區發布《西安市關于進一步加強我市醫療保險特殊藥品管理工作的通知》（下稱《通知》），共有98種藥物納入特藥管理范圍，包括麥格司他等72種國家談判藥品、利妥昔單抗等26種醫保目錄內常規藥品。同時，西安市表示，參保患者在特藥定點醫療機構住院期間使用特藥，按照申請備案流程審批后在定點醫療機構購藥的費用計入住院總費用，但不納入定點醫療機構總額預算額度和定額結算標準、按病種付費結算標準、按床日付費結算標準核算范圍，不納入藥占比考核。

在業界看來，此項新規執行下，一方面將保障參保患者的用藥需求，令購藥服務更加便捷。另一方面，實行專門的支付和管理政策，并首度提出不納入DRG，被納入特藥管理范圍藥物的用量或增長可期。

重磅醫保談判品種納入特藥管理

據了解，該《通知》于今年4月1日起正式執行。按照西安要求，特藥范圍主要包含用于治療重大疾病、臨床必需、療效確切、價格昂貴、治療周期較長，用藥人群和用藥指征明確，適宜藥店或門診供應保障的藥品目錄內（含國家談判藥品）藥品。

梳理發現，98種特藥中納入了大量2019年底醫保談判成功的藥品，包括了恒瑞醫藥的兩款創新藥硫培非格司亭注射液、馬來酸吡咯替尼片，信達的信迪利單抗等。另外，托伐普坦、拉帕替尼、重組人干擾素β-1b和氟維司群4種藥品由于在國家談判中續約未成功，支付有效期截至2020年6月30日。

對于支付標準要求，西安明確，特藥費用不設起付標準，不單設最高支付限額，統一計入統籌基金年度最高支付限額。同時，參加西安市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險的人員使用特藥所發生的費用（包括在特藥定點醫療機構住院、門診和在特藥定點零售藥店使用），須先由參保患者個人按5%的比例自付相應的費用后，城鎮職工再按70%比例進行報銷，城鄉居民再按60%比例進行報銷。

而為保障參保患者待遇不降低，參保職工使用咪唑立賓、嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉、西羅莫司4種特藥的報銷比例維持不變，即先由參保職工個人按5%的比例自付相應的費用后，再按90%比例進行報銷；參保患者門診使用人凝血因子Ⅷ的，城鎮職工按70%比例進行報銷，城鄉居民按60%比例進行報銷。

此外，參保患者按照特藥管理規定，在享受相應基本醫療保險待遇后的個人負擔部分，可享受“二次補助”待遇，即：參保職工可再享受城鎮職工大額補充醫療保險待遇，個人負擔部分按20%予以補助；參保城鄉居民納入城鄉居民大病保險支付范圍，并按規定享受相應待遇。

“三定”管理、“雙通道”供藥

值得關注的是，西安將建立特藥“三定”管理機制（特藥定點醫療機構、特藥定點零售藥店、特藥責任醫師）和“雙通道”供藥模式（醫療機構和零售藥店供藥）。在建立特藥定點醫療機構機制上，將結合異地就醫開展情況，在定點醫療機構中優先選擇已簽訂門診特殊病種服務協議的作為特藥定點醫療機構并納入協議管理，在保證特藥安全運輸、儲備和使用的前提下，確保每個區縣至少有1家特藥定點醫療機構。特藥定點醫療機構須具有完備的冷鏈設備，并配備執業藥師參與特藥用藥管理。

在建立特藥定點零售藥店機制方面，則要求在取得特藥銷售資格、具備特藥經營管理服務能力和經驗、具備與特藥管理相適應的冷鏈設備條件、營業額和營業面積達到一定規模的定點零售藥店中選擇信譽良好、管理規范、設備完備的，確定為特藥定點零售藥店并納入協議管理。

據了解，這種“雙通道”供藥模式，全國多地已陸續跟進推行。天津市曾宣布對國家談判藥品實行“定醫院、定醫師、定病種”專項管理。貴州、山東淄博、江蘇淮安、山西太原等地則相繼開通了特定藥店渠道購買談判藥物。

DRG改革加速落地

醫保目錄作為藥品市場快速放量的重要途徑之一，2019年新一輪的醫保藥品談判牽動業界神經。根據2019年11月國家醫保局公布的2019年醫保談判藥品準入結果，97個品種談判成功，包括70個新增談判藥品，27個續約品種。

隨后，國家醫保局、國家衛健委聯合印發《關于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》，要求各統籌地區醫保經辦機構根據新版目錄調入、調出藥品情況加快制定結算管理辦法，保證新版目錄及時落地。同時，不得以醫保總額控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。

按照西安新規，參保患者在特藥定點醫療機構住院期間使用特藥，在不納入定點醫療機構總額預算額度和定額結算標準的基礎上，也首度明確不納入按病種付費結算標準、按床日付費結算標準核算范圍。在業界看來，西安通過執行特藥措施將有效促使醫保談判藥物政策的落地，納入特藥管理范圍的藥物或能取得不錯的市場表現。

與此同時，按病種付費已成為新醫改進入深水區的重頭戲。今年初，國家醫保局在部署2020年醫療保障重點任務中，一項重要任務就是做好新增談判藥品的落地。另一項重要任務則是建立醫保藥品目錄動態調整機制，深入推進DRG試點，完善醫保支付制度。

按照2019年下發的《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了北京、天津、河北省邯鄲市等30個DRG付費國家試點城市，并要求各試點城市確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

今年以來，全國多地宣布加速推進DRG改革。3月27日，在江蘇醫療保障工作會議暨全省醫保公共服務專項治理年部署會議上，江蘇省明確2020年將持續推進按病種付費，年末各設區市實行按病種付費的病種數達到220種。4月2日，宿遷市醫保局在《關于進一步推進醫保支付方式改革的通知》中公布了2020年宿遷市病種付費目錄，全市實施按病種付費的病種數由2019年的203個擴展到485個，病種數增長達139%。

業內分析，隨著DRG、醫保支付改革等政策的落地，只有真正具有效價比的藥品才能獲取市場。

西安特殊藥品目錄